HISTORIA CLINICA Nº

Datos filiatorios

Nombre:

Sexo:

Profesion:

Domicilio:

Convivientes:

Escolaridad:

Edad:

Fecha de nac:

Estado civil:

Nacionalidad:

Religion:

Antecedentes hereditarios y familiares

Antecedentes patológicos personales

Antecedentes quirúrgicos

Antecedentes gineco obstétricos

Enfermedad actual

Motivo de consulta

Antecedentes de enfermedad actual

Exámen físico

Impresión general

Signos vitales

FC:

FR:

TA:

Tº

SatO2

Inspección general

Piel, faneras, TCS

Cabeza y cuello

Aparato respiratorio

Aparato cardiovascular